“我院百东院区骨外科为患者罗某某行左股骨远端骨软骨瘤切除术时出现部位差错，将右侧股骨内髁部分组织切除。”

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明明是左膝长骨瘤，肉眼可见一大块突出，手术前的知情同意书上也写的是对左膝做手术，结果手术做到一半，医生出来说切错边了？

这听上去匪夷所思的事情，真实发生在了现年18岁的广西高中学生小罗身上。

“切错膝盖”事件发生一年多以后的2025年4月22日，小罗与涉事医院的医疗损害责任纠纷案开庭。小罗的母亲何女士表示：她不接受任何形式的和解；想通过法院的审理，搞清楚医院到底为什么会把手术做错。

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做到一半发现手术做错边了

2024年，广西百色市的高中体育特长生小罗左膝长了一个明显的突起，在当地的右江民族医学院附属医院百东院区就医后，被诊断为“左股骨内侧髁骨软骨瘤、左膝关节少量积液”。

当年的3月27日，小罗在医院接受手术，手术做到中途，医生出来跟小罗的家属说他做错了，切了右膝。

从家属提供的资料可见：术前检查和诊断患处均为左膝，手术前签署的知情同意书上也明确告知手术为“左股骨远端软骨瘤切除手术”。然而，到了手术记录单上，手术名称却变成了“右股骨远端肿物切除”。

小罗的手术记录单以及膝盖被错误手术后的情况。图源：新京报

术后，小罗的右膝留下了缝合痕迹，而左膝依然可见明显的凸起。“左膝明显有鸡蛋大小的凸起，肉眼很容易能看见，手术中却没有人能发现，把健康的右膝切开了，难以理解。”小罗的母亲何女士称。

事情发生之后将近2个月的2024年5月18日，右江民族医学院附属医院发布情况通报：

“2024年3月27日，我院百东院区骨外科为患者罗某某行左股骨远端骨软骨瘤切除术时出现部位差错，将右侧股骨内髁部分组织切除。在此，我们向患者及家属表示深深的歉意！”

“针对此次事件，医院已追究相关科室和涉事人员责任，涉事科室暂时停业整顿，对6名负有管理责任和医疗责任人员给予撤销职务、暂停处方权、扣罚绩效工资等相应的处理。”

医院官网信息显示：右江民族医学院附属医院创建于1980年，是国家三级甲等综合性医院。该院骨外科是广西临床重点专科之一，是区域骨关节诊疗中心。

右江民族医学院附属医院。图源：医院官网

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孩子已有心理阴影

何女士向媒体记者表示：事情已经发生了一年多，她和孩子仍然没有从医院方面获知手术错误的具体原因。选择起诉院方，一方面是想通过司法程序为孩子维权；另一方面希望通过诉讼，完成相关司法鉴定，让院方给出一个明确的解释。

何女士称，4月22日开庭当天，医院方面的代表在庭外向他们表示歉意。

然而在庭审现场，家属方与院方存在一定的分歧：“院方不同意我们向法院提出的做医疗事故鉴定的申请，只同意做医疗损害鉴定。”此外，何女士称，双方对于“左膝长骨瘤被医生错切右膝”的定性存在分歧：“院方表示手术没有过错，只承认是差错，并不构成医疗事故。”

“切错膝盖案”开庭的传票。图源：新京报

对于何女士的说法，右江民族医学院附属医院宣传部门暂未给出回应。

何女士告诉媒体记者：事件引发关注后，家属一方收到由右江民族医学院附属医院出具的《诊疗情况说明》。

《说明》提到：右江民族医学院附属医院对患者右膝手术负有完全责任，愿意承担因手术部位差错导致的相关责任；患者可到南方医科大学第三附属医院继续完成右膝康复治疗和评估，如患者同意手术，可在南方医科大学第三附属医院完成左膝的手术，费用由右江民族医学院附属医院承担。

然而，何女士称，小罗因错切膝盖事件产生心理阴影，不愿意配合手术。南方医科大学第三附属医院的专家告诉他们：如果只是做康复，医院不收诊；除非先做左膝手术，手术后才能一起做康复治疗。”何女士无奈地表示，会尊重孩子的意见，不会强迫他做手术。

小罗手术之后的两腿状态。图源：新京报

小罗说，现在他上下楼梯时，做错手术的那条腿还会痛。“做完手术后感觉站着平衡感不好，会自己摔。”

他说，自己从小学开始一直到高中都很喜欢体育锻炼，原计划是去年的手术做完之后，就去康复的。作为田径特长生的他，未来的规划原本“是当个体育教练，现在感觉这条路走不通了”。

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手术部位为什么会出错

《中国微创外科杂志》2023年的相关文章显示：软骨瘤是一种良性骨肿瘤，临床多见。它最常发生在膝关节周围尤其是胫骨近端。多数软骨瘤没有明显症状或体征。部分患者有疼痛、活动受限、神经血管压迫等症状，需尽快就医。临床常采用开放手术切除，不会留下后遗症。

这意味着，如果手术没有做错，小罗很可能还可以继续自己的体育梦。

那么，到底为什么会出现手术部位错误？

国际医疗期刊《质量与患者安全联合委员会期刊》2023年4月的一篇文章称：在2022年多家医院主动报告的1441起重大医疗事故中，手术部位错误发生率占6%。其中，骨科（35.3%）、神经外科（22.1%）、泌尿外科（8.8%）是错误高发区。

文章分析了这类错误发生主要原因，包括：未遵守医疗质量安全核心制度；术前未阅读病历；术式选择/管理失误；各项记录不一致；已知并发症或技术问题；医疗服务提供者之间沟通不畅。

实际上，如果右江民族医学院附属医院涉事的医疗团队里有任何一个人在手术开始前的任何一个环节发现了那个明显的错误，并且采取行动，都可以阻止“切错膝盖”的酿成。

中国《医疗质量安全核心制度要点》提到：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，要进行多方参与的核查，核对内容包括患者身份、手术部位、手术方式等。

临床医生在医疗活动中要严格执行《手术部位标识标准》《手术风险评估制度》和《手术安全核查制度》。

其中很关键的一点就是“手术部位标识”。手术部位标识，就是在手术前，手术医师对患者要进行手术的部位做一个明显的标记，以便在手术过程中确认和核对。这样可以防止在涉及左右侧、多重结构、多节段或非正常解剖部位的手术中发生混淆或错误。

在术前，手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识，提倡主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

手术部位标识的示例

接送人员转运前，病房护士要先核对标识，未标识的患者不能转运。进入手术室后，手术医师、麻醉医师、手术室护士还要再做“三方核查”。

为了规范和统一手术部位标识的方法和要求，国家卫生健康委员会制定了《手术部位标识标准2023》，于2023年9月发布、2024年3月1日起正式实施。这是中国首次发布的关于手术部位标识的专业标准。

该《标准》提出：为避免手术部位错误，术前要在患者身体的相应位置进行标识。除体表标识，还要做书面标识、影像（包括数字影像）标识。

显然，涉事的医疗团队并没有将这些原则和标准放在心上、落到实处。

正如前述国际期刊的社论所说：“手术部位错误，是外科医生最可怕的噩梦。”“一旦发生，必须进行医院层面的调查，分析根本原因、寻找解决方案。”

部分参考资料：新京报、央广网、医学界、南国今报

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